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ATS: Da tecnocracia neoliberal a democracia sustentável?

A decisão sobre a alocação de recursos escassos para a saúde tornou-se um dos mais importantes problemas enfrentados pelos governos em todo o mundo. Nesse contexto, definir como atender de forma justa as necessidades de saúde da população é um desafio de todas as sociedades democráticas. Uma coisa é certa: nenhum país dispõe de recursos financeiros suficientes para atender todas as necessidades de saúde de toda a sua população. Escolhas precisam ser feitas, e isso regularmente gera protestos e indignação daqueles que não têm apoio nesse processo de tomada de decisão.


Esse problema é mais acentuado em países que optaram por ver “a saúde como um direito de todos e um dever do Estado”, mas que sofrem de uma crônica falta de financiamento para atingir esse objetivo. É o caso do Brasil, um dos poucos países do mundo a aceitar o desafio de oferecer cobertura universal de saúde a um país com mais de cem milhões de habitantes, por meio do Sistema Único de Saúde.


Uma das soluções propostas para o racionamento explícito de recursos em saúde tem sido a adoção de procedimentos como o Health Technology Assessments, que segundo a Organização Mundial da Saúde é “uma avaliação sistemática e multidisciplinar das propriedades de tecnologias e intervenções em saúde abrangendo tanto sua consequências diretas e indiretas”.


Na América Latina, a ATS faz parte da reforma da agenda de saúde desde a década de 1990. Em 2012 e 2014, respectivamente, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e a Organização Mundial da Saúde (OMS) divulgaram documentos pedindo o fortalecimento das capacidades de ATS na região.


Em 2012, foi criada a Comissão Nacional para a Incorporação de Tecnologias ao Sistema Único de Saúde (Conitec). No entanto, a falta de independência dentro desta organização é flagrante. Junto a uma Secretaria Executiva, o comitê da Conitec é composto por um plenário com treze membros votantes, representando as sete secretarias do Ministério da Saúde do Brasil e outras seis instituições nacionais de saúde. Apenas um dos membros da Conitec poderia ser considerado representante da participação social/pública: o Conselho Nacional de Saúde.


O envolvimento do paciente nesses processos, muitas vezes referido como 'Patient and Public Involvement' (PPI), tornou-se a menina dos olhos da assistência farmacêutica nos últimos tempos, unindo a indústria às organizações de pacientes.



No continente sul-americano, Brasil e Colômbia se destacam na implantação de mecanismos formais de envolvimento dos cidadãos nos processos decisórios relacionados à ATS. Adicionalmente, no Brasil, a participação social nas decisões sobre o sistema público de saúde é preceito constitucional desde 1988.



Um estudo recente buscou avaliar a qualidade da participação social em ATS no Brasil, bem como propor uma estrutura para desenvolver ações para melhorar o PPI (Silva AS, Facey K, Bryan S, Galato D, 2022). Para a construção de tal framework, a pesquisa teve três etapas, conforme ilustrado no Quadro 1.

Fases

Perguntas/Tarefas

Fase A: Fases de PPI existentes na ATS brasileira

  • Em que estágios os paciente e o público podem ser envolvidos atualmente

  • Em que estágios pode haver maior envolvimento

Fase B: Perspectivas dos stakeholders e práticas internacionais

  • ​Barreiras e propostas

  • Valores e princípios

  • Estratégias internacionais que podem ser aplicadas ou adaptadas

Fase C: Desenhando e revisando um framework de ação

  • Internacional (sic) de resultados prévios considerando critérios do CEPPP e revisão do framework por grupos de pacientes

Quadro 1: Abordagem de três etapas para a construção do framework de ação para melhorar o PPI na ATS brasileira. Abreviações: CEPPP, Centro Canadense de Excelência em Parcerias com Pacientes e Público; HTA, avaliação de tecnologia em saúde; PPI, Envolvimento do paciente e público. (Silva; Facey; Galato, 2022)

A falta de representatividade dos pacientes nesse processo, a falta de transparência nos procedimentos de ATS e a necessidade de capacitação da população de pacientes em relação à ATS foram algumas das questões reveladas pelo estudo.


Esses achados replicam, de alguma forma, resultados internacionais do mesmo gênero de estudos.


O framework de ação resultante é o seguinte (Figura 1).


Figura 1. Framework de ação para melhorar o envolvimento do paciente e do público (PPI) na avaliação de tecnologias de saúde brasileira. Siglas: CNS, Conselho Nacional de Saúde; DOU, Diário Oficial da União (diário oficial do governo federal); HTA, avaliação de tecnologia em saúde; KT, tradução do conhecimento; PC, consulta pública; PPI, Envolvimento de pacientes e do público; SCTIE, Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde; SE, secretaria-executiva. (Reprodução) Fonte: Silva AS, Facey K, Bryan S, Galato D (2022).


Embora devamos enaltecer a alta qualidade deste estudo como pesquisa, necessário se faz localizaf onde ele se situa no amplo espectro das investigações em ATS. Este estudo é focado na análise de políticas públicas (policy analysis), que caracteristicamente deixa de lado a caixa preta de 'interesses velados', 'barreiras e oportunidades', 'valores sociais' e 'capturas regulatórias'.


De fato, uma perspectiva crítica sobre ATS está florescendo hoje pelas mãos de cientistas sociais, o que reflete uma tendência mais ampla relacionada à ascendência do novo institucionalismo, da teoria ator-rede e de outros campos ligados à economia política e aos Estudos Sociais da Ciência.


Dada a notória relação estreita entre a indústria farmacêutica e as organizações de pacientes no Brasil e o papel de ambas na luta pela transparência e legitimidade das organizações de ATS, que tipo de aprendizado social cívico poderia ser gerado por esses movimentos e estruturas de ação?


Seria interessante ver, embutidos em tais processos de capacitação, cuja necessidade é referida como achado do estudo, lições sobre letramento crítico em saúde, financiamento dos sistemas de saúde pública e oportunidades de aprendizado sobre a potencial ameaça global representada por um modelo de saúde pública centrado em medicamentos.

O Sul Global tem uma enorme tradição no que ficou conhecido como movimento da Medicina Social Latino-Americana (LASM). Como Hartmann nos lembra:



“O LASM reconhece que a saúde é determinada por uma miríade de fatores sociais, políticos, econômicos e ambientais, distinguindo-se assim do foco biomédico da prática médica convencional. Além disso, e de acordo com a Declaração de Alma-Ata, a medicina social prioriza a equidade saudável, a colaboração intersetorial (ou seja, promoção e coordenação de ações de saúde por diferentes setores) e a participação cidadã. No entanto, enquanto o LASM vê a saúde como um objetivo em si, a Declaração de Alma-Ata concebe a saúde como um objetivo e “como um caminho para o desenvolvimento social e econômico” (Hartman, 2016).

Tenho curiosidade sobre o que pensariam os 'pais fundadores' do LASM a respeito dos processos de ATS. É provável que muitos cientistas sociais acreditem que eles a veriam como um anátema em relação à sua visão da saúde pública como forma de justiça social.


Como participantes do consórcio de pesquisa Inovação Social Farmacêutica (SPIN), estamos tentando pensar sobre maneiras de promovê-la de modo mais acessível e sustentável ao longo do tempo.


Uma versão ampliada da ATS que incorpore valores de ética, equidade e justiça social no espírito do movimento LASM poderia servir de base para propor maior sustentabilidade dos sistemas de saúde pública. Isso pode ter repercussões financeiras, como os procedimentos convencionais de ATS convidam os stakeholders a acreditar. No entanto, isso também pode ter impactos sustentáveis ​​significativos de forma sistemática e holística. Seria viável? Talvez não.


Mas os pesquisadores estão testemunhando cada vez mais as empresas mudarem sua perspectiva sobre como tornar os negócios mais alinhados com as agendas ambientais, sociais e de governança corporativa.


É um bom momento para ver as organizações não apenas apresentarem soluções para problemas de saúde, mas também se tornarem atores ativos na promoção do bem-estar geral das pessoas.

 

Referências


Hartmann C. (2016). Postneoliberal Public Health Care Reforms: Neoliberalism, Social Medicine, and Persistent Health Inequalities in Latin America. American Journal of Public Health, 106(12), 2145–2151.


Silva AS, Facey K, Bryan S, Galato D (2022). A framework for action to improve patient and public involvement in health technology assessment. International Journal of Technology Assessment in Health Care 38, e8, 1–9. https://doi.org/10.1017/


Imagem de Steve Buissinne para Pixabay

 

Redigido por Cláudio Cordovil Oliveira (PhD)

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